件名「第○回参加申し込み」
1.名前(ふりがな)。○山×男(まるやまばつお)
2.当日ネームプレートに使用するハンドルネーム(本名を使用する方は必要ありません)。マル
3.郵便番号と住所。000-0000 ○○都○○区○○0-0-0-101
4.電話番号(携帯でも可)。090-0000-0000
5.年齢。33歳
6.性別。男
7.メールアドレス(携帯でも構いませんが、こちらのPCメールを受け取れるように設定してください)。
○○○@○○○○○○.ne.jp
8.診断の有無(その他の障害、トラウマ、うつ病等配慮が必要な事柄)。聴覚過敏なので、配慮してほしい。
9.どこのHPでこのイベントを知ったのか。○○の掲示板
10.免責事項を熟読し、理解し、承諾しましたか? はい。 いいえ。(いいえの場合は参加できません)はい。
11.「ファシリテーター体験ワークショップ」に参加申し込みしますか? いいえ
【注1】一度以上の参加が条件です。
【注2】申し込みの際にその旨お知らせ下さい。
【注3】もう少し経験を積んでからのほうがよいかな…とスタッフが判断することもございます。
あらかじめご了承の程、よろしくお願い致します。
12.取材があった場合(ほとんどありませんが)NGについて。
・顔写真 NG
・背中写真 NG
・本名 NG
・年齢 NG
・性別 NG
・職業 NG
・障害 NG
・直接の取材 NG
13.京都ハートネットさん提供の無料冊子プレゼント
「発達障害 その特性と困難の実態」
を希望しますか? いいえ。
2010/03/29
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